Амбулатория невролога Юртаева запись 📞 +7(499)964-53-45

Интегративная
медицина

Записаться на приём

город Дмитров ул. Махалина 40
Московская область

Форма для связи

Имя

Электронная почта *

Сообщение *

Video

1/31/22

Закономерности шейной радикулопатии:как часто они отличаются от стандартного учебника неврологии и "Диаграммы Неттера"?

Стивен Дж.Макэнани , доктор медицинских наук Джон М. Ри , доктор медицинских наук Эван О. Бэрд , доктор медицинских наук Вейлонг Ши , доктор медицинских наук Джеффри Конопка , доктор медицинских наук Томас М. Нойстейн , доктор медицинских наук Рафаэль

Арсео, Отделение ортопедической хирургии,
Больница специальной хирургии,
535 Восточная 70-я улица,
Нью-Йорк, Нью-Йорк 10021, США.

 Традиционно считается, что цервикальная радикулопатия проявляется симптомами и признаками в стандартной, воспроизводимой по учебнику схеме, как показано на "диаграмме Неттера". На сегодняшний день ни в одном исследовании непосредственно не изучались цервикальные радикулопатии, связанные с одноуровневой патологией у пациентов.

 Цель этого исследования состоит в том, чтобы изучить закономерности цервикальной радикулопатии в хирургической популяции и определить, как часто пациенты сталкиваются со стандартной схемой поражения корешков (т. е. диаграммой Неттера) по сравнению с нестандартными моделями.

ВЫБОРКА ПАЦИЕНТОВ: Были включены пациенты, у которых была одноуровневая радикулопатия с улучшением предоперационных симптомов не менее чем на 75% до и после хирургического вмешательства.

ИТОГОВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ: Были собраны эпидемиологические переменные, включая возраст, пол, вес, индекс массы тела, латеральность симптомов, продолжительность симптомов до оперативного вмешательства и наличие сахарного диабета. Наблюдаемая картина радикулопатии при ее диагностике, включая связанную с ней боль в шее, плече, предплечье, предплечье и руке или онемение (покалывание) , была определена на основе обзора диаграмм и диаграмм боли, полученных от пациента.

Были выявлены все пациенты с одноуровневой шейной радикулопатией, оперированных шестью нейрохирургами в период с марта 2011 по март 2016 года. Наблюдаемая картина радикулопатии сравнивалась со стандартной картиной радикулопатии из учебника, которая строго соответствует дерматомной карте, а для анализа категориальных данных использовался точный тест Фишера, для непрерывных переменных использовался t-критерий Стьюдента. Одностороний тест из учебника неврологии использовалася для определения различий в наблюдаемом и ожидаемом корешковом узоре. Модель логистической регрессии оценивала влияние демографических переменных на представление с нестандартным корешковым рисунком.

Результаты: В целом было выявлено 239 уровней шейной радикулопатии. Наблюдаемая картина боли и онемения соответствовала стандартной схеме только у 54% (129 из 239; р=.35). При наличии нестандартного радикулярного рисунка он отличался на 1,68 дерматомальных уровней от стандартного (Боль в шее со стороны радикулопатии была наиболее распространенным симптомом; она была обнаружена у 81% (193 из 239) пациентов и не отличалась (р=.72). В модели логистической регрессии было обнаружено, что ни одна из интересующих демографических переменных существенно не влияет на вероятность появления нестандартного радикулярного паттерна.

ВЫВОДЫ: Наблюдаемые паттерны цервикальной радикулопатии соответствовали стандартной схеме только у 54% пациентов и не отличались по уровню поражения. Шейная радикулопатия часто протекает по нестандартной схеме. Нейрохирурги должны широко мыслить при определении причинных уровней, потому что они часто могут не соответствовать описаниям учебников в реальной клинической практике. Мы наблюдали III уровень доказательств.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ACDF; Передняя шейная дискэктомия и сращение; Шейная радикулопатия; Шейный отдел позвоночника; Диаграмма Неттера; Картина боли.

Введение

Традиционно считается, что цервикальная радикулопатия проявляется в воспроизводимой дерматомной и миотомической картине, связанной с вовлеченным цервикальным корешковым уровнем. Так, например, радикулопатия С6 классически описывается как симптомы, распространяющиеся от шеи вниз по руке, и заканчивающиеся большим и указательным пальцами. Если расширенная визуализация показывает сжатие корешка, соответствующее клинически предполагаемому уровню, то может быть поставлен конкретный диагноз. Определение точного уровня (уровней) корешка(ов), вызывающего радикулопатию, может быть важным для всех пациентов, но абсолютно важно для тех, кто решает провести операцию по поводу рефрактерных симптомов.

Однако в клинической практике у пациентов могут наблюдаться корешковые симптомы, которые не полностью соответствуют стандартным схемам “Диаграммы Неттера” из учебника, основанным на из описании Кигана и Гарретта. В этих обстоятельствах правильное определение уровней, на которые необходимо воздействовать хирургическим путем, может быть затруднено у тех, кто не получает неоперативной помощи. Неопределенность может привести к ненужному лечению уровня, который на самом деле не вызывает симптомов, или вообще к отсутствию хирургического вмешательства у пациента, который мог бы извлечь из этого пользу, опасаясь, что не удастся определить правильный генератор симптомов.

Индивидуальная вариабельность плечевого сплетения является одной из потенциальных причин вариабельности симптомов при шейной радикулопатии. Анатомические вскрытия показывают, что типичное “учебное” плечевое сплетение наблюдается только в 37% случаев. Кроме того, ряд анатомических исследований продемонстрировал значительные различия в интрадуральном соединении корешков, что потенциально может повлиять на способность точно локализовать уровень патологии шейного отдела на основе клинических признаков и симптомов. 

В то время как анатомическая изменчивость дает убедительное обоснование вариабельности клинических симптомов, клинически обоснованные оценки шейных корешковых структур остаются ограниченными. В одном исследовании сообщалось, что более двух третей (69,7%) пациентов с цервикальной радикулопатией проявляли симптомы недерматомной радикулопатии. Хотя эти данные интригуют, в это исследование были включены пациенты с признаками многоуровневого заболевания, что привело к неопределенности в отношении того, какой уровень отвечает за наблюдаемые закономерности, и привело к путанице результатов исследования. В настоящее время имеются ограниченные данные о вариабельности, с которой шейная радикулопатия проявляется в реальных ситуациях, и о том, как часто фактическое представление может отклоняться от стандартных описаний в учебниках. Такая информация была бы полезна нейрохирургам, ставящим диагнозы относительно сдавления корешка. Поэтому целью этого исследования было изучить закономерности цервикальной радикулопатии в хирургической популяции, подвергающейся одноуровневой передней цервикальной дискэктомии и сращению позвонков (ACDF) при рефрактерной радикулопатии, и определить, как часто у пациентов наблюдаются стандартные и нестандартные закономерности. Одноуровневое заболевание было выбрано для того, чтобы соотнести проявляющиеся симптомы с изолированным корневым уровнем.

Обсуждение

Рисунок 1: Схематическое представление наблюдаемых стандартных корешковых паттернов.

Традиционное преподавание в учебниках гласит, что шейная радикулопатия характеризуется воспроизводимой симптоматикой в соответствии с установленными анатомическими картами. Однако результаты этого исследования подтверждают, что представление в клинической практике может сильно отличаться от этих стандартных, ожидаемых моделей. Из двухсот тридцати девяти пациентов наблюдаемая картина шейной радикулопатии соответствовала стандартной схеме только у 54% (129/239). Кроме того, на это различие не влиял уровень патологии корешка, но оно наблюдалось на всех уровнях. Проксимальные уровни шейного отдела часто проявляются дистальными симптомами, а дистальные уровни часто проявляются только проксимальными симптомами. Практикующим врачам важно знать не только о стандартных схемах “сетчатой диаграммы”, но и об этой вариабельности при лечении пациентов с шейной радикулопатией, в частности при определении оперативных уровней у тех, кому требуется хирургическое вмешательство.

Несмотря на наличие значительных данных, описывающих как вариабельность нервных корешков, так и варианты плечевого сплетения, остается недостаточное количество литературы, документирующей корешковые паттерны при одноуровневой патологии. В настоящем исследовании, когда присутствовал нестандартный корешковый паттерн, отклонение составляло в среднем 1,68 уровня от ожидаемого паттерна. Естественные варианты анатомии корешков шейного нерва являются одним из возможных объяснений этой вариации. Танака и др. при трупном анатомическом исследовании корешков шейного нерва было обнаружено, что более чем в 50% случаев наблюдались интрадуральные межсегментарные соединения дорсальных корешков между C5 и C6 и между C6 и C7. Куба и др. сообщили о схожих результатах, при этом C5–6 и C6–7 являются наиболее распространенными уровнями с анастомозом корешка. На основе изменчивости, обнаруженной в их трупном исследовании, Каратас и др. отметили, что истинный патологический уровень может быть на единицу выше или ниже, чем диктуют симптомы, и что всегда следует проводить тщательную оценку неврологических, физиологических и рентгенологических результатов.

Вариабельность анатомии плечевого сплетения также может объяснить некоторые различия в клинической картине корешковых симптомов. Плечевое сплетение состоит из вентральных ветвей спинномозговых корешков C5–T1. Основываясь на анатомических вскрытиях сплетения, “типичное” сплетение наблюдается только в 37-77% случаев. Два наиболее распространенных варианта плечевого сплетения включают префиксацию и постфиксацию. Префиксация сплетения происходит, когда нервный корешок C4 вносит значительный вклад в сплетение, а нервный корешок T1 вносит минимальный вклад или вообще не вносит. Постфиксированное сплетение возникает, когда сплетение практически не получает вклада от нервного корешка C5 и вместо этого получает значительную иннервацию от нервного корешка T2. В целом, префиксное сплетение встречается чаще, чем постфиксированное сплетение (26-48% против 4%). Функционально префиксное или постфиксированное плечевое сплетение может сдвинуть наблюдаемую картину шейной радикулопатии на один уровень краниального или каудального в зависимости от присутствующего анатомического варианта. 






Недавнее исследование Рейнвилла и др. сообщалось о серии пациентов, у которых МРТ подтвердила сдавление нервных корешков С6 или С7 с симптомами, соответствующими шейной радикулопатии. [21] Авторы обнаружили, что симптомы боли в руке у этих пациентов были диффузными по своей природе и не сильно отличались между пациентами с сдавлением нерва C6 или C7. Кроме того, характер слабости существенно не отличался между двумя группами. Авторы пришли к выводу, что, учитывая степень совпадения в представлении радикулопатии C6 и C7, практикующим врачам следует проявлять осторожность при прогнозировании поражения корней на основе симптомов.

Наблюдалась значительная разница в латеральности симптомов, причем правосторонние симптомы возникали у 51% стандартной группы по сравнению с 28% в нестандартной группе. Причина этого вывода не может быть определена из настоящего исследования, хотя предположительная этиология может включать, среди прочих факторов, различия в эмбриологическом развитии плечевого сплетения и нейроанатомии спинного мозга.

Ипсилатеральная боль в шее, межлопаточная боль и боль, которая иррадиирует в плечо, часто возникали у пациентов в этом исследовании, независимо от уровня позвоночника. Ипсиплатеральная боль в шее была выявлена у 81% пациентов и не отличалась уровнем патологии позвоночника. Аналогично, боль в плече была обнаружена почти у 60% пациентов и также не отличалась уровнем патологии. Изолированная ипсилатеральная боль в шее /плече без каких-либо дистальных корешковых симптомов встречалась реже, но все же наблюдалась у 19% всех пациентов. Эта презентация чаще всего произошло на уровнях C3–4 (60%) и C4–5 (33%), где это можно считать соответствующим стандартной схеме. Однако уровни, которые, как классически считается, проявляются симптомами, расположенными дистальнее плеча, такими как C5–6 и C6–7, не проявлялись в 17% и 13% случаев в этом исследовании, проявляясь только симптомами шеи/трапеции/плеча. И наоборот, мы обнаружили, что у 40% пациентов с патологией C3–4 были дистальные корешковые симптомы, а у 37,5% пациентов с патологией C4–5 были дополнительные симптомы дистальнее локтя. Ни один из этих выводов не согласуется со стандартной моделью.

Существуют потенциальные ограничения, которые необходимо учитывать при оценке наших результатов. Во-первых, это ретроспективное исследование, которое опиралось на электронную медицинскую карту и диаграммы боли, полученные пациентом, для определения характера радикулопатии. Будучи ретроспективным исследованием, пациенты не подвергались перспективному обзору для оценки соответствия критериям включения, и, безусловно, могла быть неоднородность в интерпретации результатов МРТ среди 6 лечащих хирургов. Последовательность МРТ также не была стандартизирована в этой серии, поскольку пациенты получали МРТ не только из нашего учреждения, но и из множества внешних учреждений, что также потенциально влияло на интерпретацию. Во-вторых, мы использовали снижение дооперационных симптомов на 75% или более в качестве критерия включения в исследование, а улучшение на 75% или более использовалось в качестве показателя того, что был устранен правильный уровень патологии. Однако остается возможным, что радикулопатия на других уровнях может быть причиной оставшихся до 25% симптомов, оставшихся нерешенными у тех, кто не получил 100% облегчения.

В-третьих, также возможно, что часть сообщенных симптомов может быть связана с патологией, отличной от радикулопатии. Например, сегментарный спондилез может способствовать появлению симптомов на шее, плече и трапеции. Однако, учитывая 75%-ный критерий послеоперационного улучшения, остается вероятным, что симптомы относятся к оперативному уровню, будь то из-за сдавления нервных корешков, спондилеза или некоторой комбинации того и другого. Кроме того, в этой серии никогда не проводилось хирургическое вмешательство при генерализованной, диффузной осевой боли. Для того, чтобы быть указанным для операции любая боль в шее должна была быть односторонней и ипсилатеральной, чтобы продемонстрировать компрессию корня, и она должна была распространяться, по крайней мере, в область плеча. Поэтому мы считаем, что результаты этого исследования остаются актуальными для принятия клинических решений при отнесении симптомов к уровню шейки матки, демонстрирующему сдавление корня.

У пациентов с нестандартными корешковыми жалобами требуется тщательная оценка для определения уровня(ов) возбудителя (ов). Результаты неврологического обследования. такие как двигательная слабость, сенсорные нарушения и рефлекторные изменения, очевидно, имеют важное значение, но они ограничены тем, что не все пациенты с шейной радикулопатией демонстрируют неврологические результаты. Воспроизведение симптомов с помощью маневра Сперлинга, если таковое имеется, подразумевает источник в шейке матки, но не определяет причинный уровень. Детальное физическое обследование верхних конечностей должно быть выполняется, включая оценку распространенных компрессионных невропатий локтя и запястья, таких как синдром локтевого или запястного канала. Хотя дополнительная информация может быть получена из ответов на селективные инъекции нервных корешков и электродиагностические исследования, по-прежнему нет четких доказательств того, что любой из них может быть надежно использован в качестве прогностических тестов. Поэтому мы обычно не полагаемся на электродиагностические тесты при попытке определить причинный уровень(уровни) шейной радикулопатии, хотя они могут быть полезны при оценке неспинальной этиологии, такой как периферическая невропатия и компрессия (например, запястный канал, кубитальный туннель и т. Д.). В конце концов, выявление причинного уровня(ов) при цервикальной радикулопатии остается клиническим процессом, требующим как суждения, так и опыта. Мы считаем, что результаты этого исследования будут полезны при попытке согласовать нестандартные симптомы с физическими данными и визуализацией.

В заключение следует отметить, что стандартные схемы цервикальной радикулопатии были обнаружены только у 54% пациентов, которым проводился одноуровневый ACDF. Это отклонение от принятого стандарта подчеркивает необходимость тщательной оценки связанных с этим неврологических, физических, рентгенологических и других результатов, поскольку часто встречается нестандартная клиническая картина. Пациенты с радикулопатией C3–4 или C4–5 не только могут, но и на самом деле относительно часто жалуются на дистальные симптомы, которые, по-видимому, не имеют “смысла”. Аналогичным образом, мы обнаружили, что это также относительно распространено для пациенты с радикулопатией С5–6 или С6–7 жалуются только на проксимальные симптомы. Чтобы надлежащим образом лечить пациентов с цервикальной радикулопатией, практикующие врачи должны широко мыслить при определении причинных уровней, поскольку они часто не соответствуют принятым стандартам в реальной клинической практике.

Литература:

Каретт С., Фелингс М. Г.
Клиническая практика. Шейная радикулопатия.
Медицинский журнал Новой Англии 2005; 353: 392-399 DOI: 10.1056/NEJMcp043887

Элленберг МИСТЕР, Хоне Джей Си, Треанор У. Дж.
Шейная радикулопатия.
Архивы физической медицины и реабилитации 1994; 75: 342-352

Фуяс И. П., Стэтхэм П. Ф., Сандеркок П. А.
Кокрейновский обзор роли хирургии при шейной спондилоартритической радикуломиелопатии.
Позвоночник 2002; 27: 736-747

Ли ХИ, Чунг И, сэр У. С. и др.
Вариации вентрального ветвления плечевого сплетения.
J Корейская медицинская наука 1992; 7: 19-24 DOI: 10.3346/jkms.1992.7.1.19

Матейчик В.
Вариации нервных корешков плечевого сплетения.
Братислав Лек Листий 2005; 106: 34-36

Уйсал, II, Секер М, Карабулут А. К. и др.
Вариации плечевого сплетения у плодов человека.
Нейрохирургия 2003; 53: 676-684; обсуждение 684

Танака Н, Фудзимото У, Ан ХС и др.
Анатомическая связь между нервными корешками, межпозвоночными отверстиями и межпозвоночными дисками шейного отдела позвоночника.
Позвоночник 2000; 25: 286-291

Пернецкий А, Сандер-Плассман М.
Интрадуральный вариант волокон корешка шейного нерва. Потенциальная причина неправильной интерпретации сегментарного расположения
пролапсов шейного диска по клиническим данным.
Acta Neurochir (Wien) 1980; 52: 79-83

Палли У., Мануэль Дж.К.
Межсегментарные анастомозы между спинномозговыми корешками у некоторых позвоночных.
Acta Anat (Базель) 1968; 70: 341-351

Палли У.
Межсегментарные анастомозы задних спинномозговых корешков и их значение.
J Нейрохирург 1959; 16: 188-196 DOI: 10.3171/jns.1959.16.2.0188

Каратас А, Каглар С, Савас А и др.
Микрохирургическая анатомия дорсальных шейных корешков и зон входа в дорсальный корешок.
Acta Neurochir (Вена) 2005; 147: 195-199; обсуждение 199 DOI: 10.1007/s00701-004-0425-у

Мерфи Д-р, Гурвиц ЭЛ, Джеррард Дж.К. и др.
Модели и описания боли у пациентов с Корешковой болью:
Обязательно ли боль отражает  определенный дерматом?
Кайропрактика и остеопатия 2009 (21 сентября); 17 (1): 9

Киган Джей Джей, Гаррет Ф. Д.
Сегментарное распределение кожных нервов в конечностях человека.
Анат Рек 1948; 102: 409-437

Неттер Ф. Х.
Атлас анатомии человека. 6-е изд.
Филадельфия: Сондерс/Эльсевьер; 2015

Кубо У, Вага С, Кодзима Т и др.
Микрохирургическая анатомия нижней части шейного отдела позвоночника и спинного мозга.
Нейрохирургия 1994; 34: 895-890; обсуждение 901-892

Таббс РС, Лукас М, Шоя Мм и др.
Вклад четвертого спинномозгового нерва в плечевое сплетение 
J Нейрохирургия позвоночника 2008; 8: 548-551 DOI: 10.3171/SPI/2008/8/6/54
Технологии Blogger.